Зразок заяви

Судді Орджонікідзевського міського суду
Дніпропетровської області
Особа1 (П.І.П)  
який проживає за адресою: ___________ 
м. ______________ ____________ обл.,
поштовий індекс _________

Заява
про скасування судового наказу 

                 „____”____________200__р. Орджонікідзевський міський суд _____________ області видав наказ про стягнення з мене на користь Особа2 боргу в сумі ____ грн.
Вважаю, що він підлягає скасуванню, оскільки частку боргу в сумі ___ грН. я віддав Особі2 „____”____________200__р., що підтверджується доданою до заяви копією розписки. 
                   На підставі викладеного й у відповідності з ч. 2 ст. 104, ч. 1 ст. 106 ЦПК України

прошу:
                   скасувати судовий наказ про стягнення з мене на користь Особи2 боргу в сумі _____ грн., виданий „____”____________200__р. Орджонікідзевським судом у справі №_________.
 
Додаток:

1. Копія розписки.
 
„____”____________200__р.                                   _______________