Зразок заяви

До Орджонікідзевського міського суду
Дніпропетровської області
Особа1 (П.І.П)  
який проживає за адресою: ___________ 
м. ______________ ____________ обл.,
поштовий індекс ________   
 

Заява
про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат,
зменшення розміру судових витрат або звільнення від них   

         У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про ______ (вказати відповідача і предмет позову). 
  Ціна позову становить ________ (вказати суму прописом). 
  Мені належить сплатити державне мито в розмірі _______ грн. 
        Мій майновий стан не дозволяє сплатити повністю (навіть частково) державне мито ________ (навести докази, що підтверджують тяжке майнове ______ становище, зокрема, знаходження на утриманні інших осіб, ________ невеликий розмір пенсії чи заробітної плати, велика сім 'я та ін.). 

          Згідно зі ст. 82 Цивільного процесуального кодексу України,  

ПРОШУ:  

Відстрочити (розстрочити, зменшити, (звільнити від сплати) сплату судових витрат __________ (вказати, на який час, якщо зменшити, та на яку суму).  

 
Додаток:  

1. Довідка про заробітну плату (пенсію). 
2. Довідка житлових органів про сімейний стан. 
3. Інші докази щодо тяжкого матеріального стану. 
 
                                     Дата                                                                            Підпис